Da grande depressão até o tempo presente
Michel Accad
Pergunta: Quais modelos alternativos de pagamento de cuidados médicos foram procurados durante a Grande Depressão?
Michel Accad: Surpreso com o súbito excedente de leitos hospitalares e percebendo que pacientes e familiares não estavam dispostos ou não podiam usar os serviços hospitalares aos preços exigidos, líderes de associações hospitalares e de associações médicas, como o American College of Surgeons, começaram a buscar modelos de pagamento coletivo em saúde.
Eles observaram que os países europeus que adotaram planos de saúde financiados pelo governo não pareciam ter o mesmo problema de capacidade excedente. A capacidade aparente dos sistemas europeus de coordenar a oferta e a demanda reforçou a crença desses líderes americanos de que um plano semelhante seria desejável para os Estados Unidos. Mas a oposição política a um sistema nacional de saúde era forte e a própria comunidade médica estava dividida quanto a essa ideia.
Pergunta: Por que empresas de seguros privadas não intervieram?
Michel Accad: As companhias de seguros de vida e acidentes tinham relutado em entrar no setor de saúde por receio de seleção adversa (pacientes mais doentes, em vez de saudáveis, comprando produtos de seguros) ou risco moral (pessoas aumentando o uso de serviços quando segurados). O rastreamento contra a seleção adversa não parecia prático e os métodos para controlar o risco moral tinham uma eficácia incerta.
Pergunta: Como esses obstáculos foram superados?
Michel Accad: Os detalhes do nascimento do seguro de saúde são muito complexos. Algumas propostas e experimentos aconteceram em pequena escala antes da Grande Depressão, mas durante os anos 1930 os esforços se intensificaram.
O experimento inicial mais famoso foi um acordo entre um hospital de Dallas e os professores da cidade. Um plano de pré-pagamento foi concebido pelo qual o hospital receberia assinaturas mensais fixas em troca das quais forneceria assistência hospitalar sem custo. O experimento pareceu ser bem-sucedido e mostrou que a questão da seleção adversa poderia ser resolvida limitando a oferta de produtos de seguro às pessoas empregadas.
Dessa experiência, arranjos mais complexos cresceram. Esses arranjos atraíram a atenção dos líderes envolvidos no sistema de saúde no país, como aqueles envolvidos no CCMC que, como vimos anteriormente, pensavam que o problema do sistema de saúde “não era o sistema, mas a falta de sistema”.
Os problemas gerenciais enfrentados pelas seguradoras eram inumeráveis e as incertezas eram grandes. Grande parte do negócio tinha que ser aprendido por tentativa e erro e os esforços iniciais pareciam, às vezes, perigosos. Nos dias da Grande Depressão, no entanto, essas tentativas de organizar o financiamento dos cuidados de saúde beneficiaram-se de custos operacionais estáveis ou mesmo em queda, e de uma população que agora adquirira o hábito de restringir seus gastos com saúde.
O principal impulso para o setor de seguros de saúde, porém, veio da nova legislação e decisões administrativas.
Pergunta: Quais foram essas legislações que possibilitaram essas mudanças?
Michel Accad: Legislações estaduais foram aprovadas para permitir planos de pré-pagamento, como programas Blue Cross e Blue Shield, para obter status isento de impostos e sem fins lucrativos e para oferecer cobertura de seguro sem as exigências de reserva impostas a companhias de seguros comerciais. Nova York foi o primeiro estado a aprovar tal legislação, e outros 40 seguiram o exemplo. Sem essas leis, os Blues nunca teriam sido capazes de operar na escala que eles fizeram.
Mais importante ainda, os programas de seguro beneficiaram grandemente da Stabilization Act de 1942, que permitia às empresas que enfrentavam mão-de-obra escassa (durante um período de controle de preços e salários) competir por essa mão de obra oferecendo benefícios de seguro de saúde e tornando esses benefícios isentos de impostos.
Havia também decisões que impediam os empregadores de cancelar ou modificar o seguro de grupo durante o período do contrato, e decisões que estabelecessem benefícios de saúde como salários, permitindo que os sindicatos negociassem a provisão de seguro de saúde em nome dos empregados.
Com essas legislações e decisões sucessivas, o seguro comercial entrou no mercado de assistência médica com mais disposição e os empregadores começaram a oferecer seguro de saúde aos funcionários em larga escala. Entre 1940 e 1950, o número de pessoas com seguro de saúde cresceu de menos de 10 milhões para mais de 80 milhões de americanos.
Pergunta: Quais foram as consequências econômicas da introdução do seguro de saúde?
Michel Accad: O retorno da inflação dos preços dos serviços médicos. Quando a economia começou a crescer após a guerra, a utilização dos serviços de saúde e os custos com assistência médica aumentaram novamente, superando rapidamente o aumento do nível geral de preços.
Pergunta: Esse aumento nos preços dos serviços de saúde foi atribuído a o quê?
Michel Accad: Mais uma vez, o aumento dos preços foi atribuído principalmente aos avanços científicos e tecnológicos, o mesmo erro de julgamento que havia sido feito durante a inflação dos preços desses serviços na década de 1920, como vimos anteriormente.
Pergunta: Quais foram as verdadeiras razões para o retorno da inflação dos preços médicos?
Michel Accad: Sem dúvida, o risco moral (a tendência de os segurados utilizarem mais os serviços médicos do que se não tivessem seguro) deve ter desempenhado um papel importante. Por muito tempo, os economistas ignoraram ou minimizaram o efeito do risco moral no seguro de saúde. Foi apenas em 1963 que a ideia foi acolhida seriamente pela primeira vez por Kenneth Arrow, um importante economista e futuro vencedor do Prémio Nobel. Arrow, no entanto, não especulou sobre a importância do risco moral no seguro de saúde, mas deixou a questão em aberto.
Pergunta: Por que o risco moral foi ignorado?
Michel Accad: Um fator que pode ter desempenhado um certo papel é que a economia mainstream moderna se tornou um empreendimento altamente empírico. Até hoje, a maioria dos economistas reluta em defender proposições econômicas, a menos que estas possam ser apoiadas por dados empíricos.
Dados empíricos não estavam disponíveis para apoiar ou refutar o papel do risco moral na inflação dos preços médicos por um longo tempo. Hoje, no entanto, o papel do risco moral é cada vez mais reconhecido tanto teoricamente quanto em termos empíricos.
Outra razão pode ser que muitos acadêmicos e líderes da área de saúde acharam a ideia do seguro de saúde tão atraente que teve um viés que os cegou para o impacto negativo do risco moral. Kenneth Arrow, por exemplo, afirmou que:
“O caso de saúde para apólices de seguro de todos os tipos é irresistível. Segue-se que o governo deve fazer seguro nos casos em que esse mercado, por qualquer motivo, não tenha surgido. ”
Com uma opinião positiva tão forte sobre o valor social do seguro, não é de surpreender que seus danos tendam a ser minimizados. Destacar o perigo pode ter desencorajado o governo de entrar no negócio de seguros.
Outra razão importante é que existem dois aspectos do risco moral que estão em jogo no sistema de saúde. Estes nem sempre são bem reconhecidos ou distinguidos.
Pergunta: Quais são os dois aspectos do risco moral?
Michel Accad: O primeiro, que corresponde à conotação negativa do termo, é o aspecto importado de outras configurações de seguro. Por exemplo, no caso do seguro de carro, o termo risco moral se refere ao fato de que alguém com seguro de carro pode dirigir com menos cuidado do que alguém sem cobertura. De certa forma, essa pessoa pode estar "se aproveitando" da companhia de seguros.
Na área de saúde, esse aspecto de risco moral provavelmente existe, mas pode não ser muito importante. Por exemplo, é concebível que as pessoas que têm seguro sejam mais propensas a se envolver em atividades esportivas mais perigosas. Mas esse tipo de risco moral provavelmente pode ser contabilizado pela seguradora e levado em conta na análise atuarial para determinar preços das apólices.
O outro aspecto do risco moral deriva do fato de que em cada consulta ou ato médico pode ser considerado ordenado para a preservação da vida ou para o bem-estar da pessoa. Isso por si só apresenta um forte incentivo para o uso de serviços médicos, e o comportamento por si só não deve ter a mesma conotação negativa do que o primeiro aspecto do risco moral. Na verdade, o economista John Nyman argumentou que o comportamento pelo qual as pessoas seguradas usariam mais os serviços de saúde é um bem social.
O importante é que não é necessário estar doente para utilizar serviços médicos e que tudo o que é necessário é um argumento plausível de que, se uma ação médica for tomada, a vida pode ser prolongada ou aumentada. Tais argumentos plausíveis não são difíceis de encontrar, especialmente em um sistema de saúde, onde médicos e hospitais são pagos em grande parte por uma base de pagamento por serviço. Não há limite objetivo para o que pode ser considerado “cuidado desejável” e, se o custo não for considerado, mais ações médicas serão tomadas.
Pergunta: As curvas de demanda se inclinam para baixo?
Michel Accad: Sim, mesmo no sistema de saúde...
Pergunta: Que outros fatores poderiam ter desempenhado um papel na inflação dos preços médicos?
Michel Accad: Alguns outros fatores poderiam ter aumentado a demanda por serviços de saúde até certa extensão.
Por exemplo, depois da guerra, houve um grande aumento no financiamento do governo para pesquisas e desenvolvimentos médicos, e esse investimento foi acompanhado por e esse investimento foi acompanhado por “campanhas de conscientização” público-privadas bem financiadas, destinadas a combater essa ou aquela condição.
Campanhas de conscientização de doenças, maior atenção ao risco pessoal (em uma sociedade mais próspera) e otimismo geral em relação à eficácia dos novos avanços médicos são fatores que provavelmente contribuíram para aumentar a demanda por serviços médicos, mas o principal fator foi que um grande número de pacientes e “consumidores” de assistência médica estavam agora protegidos dos custos.
Pergunta: E quanto às restrições de educação e licenciamento que você mencionou da última vez?
Michel Accad: Obviamente, as restrições regulamentares e de licenciamento ainda estavam operando para limitar o lado da oferta de serviços de saúde. Os requisitos de licenciamento foram expandidos para hospitais e mais tarde seriam intensificados na indústria farmacêutica, aumentando os custos da saúde. O efeito proporcional de cada fator nos custos é difícil de medir adequadamente. Eu suspeito que esses fatores são pequenos em comparação com o aumento da utilização devido ao risco moral.
Pergunta: A crescente utilização prejudicou o setor de seguros?
Michel Accad: Na medida em que isso acontecia, as companhias de seguros conseguiram compensar isso aumentando as apólices, especialmente quando passaram a antecipar o aumento da utilização. De fato, o aumento das apólices superou em muito o nível geral de inflação desde os anos 50, e talvez até antes.
O aumento da utilização de serviços médicos, no entanto, forçou os Blues a abandonar o modelo de pré-pagamento e adotar acordos semelhantes aos oferecidos pelas companhias de seguros comerciais.
Pergunta: O aumento do custo do seguro prejudicou os empregadores?
Michel Accad: Na medida em que funcionava, não havia muito empregador que pudesse fazer a respeito. Com o aumento dos preços médicos, a necessidade de ter um seguro de saúde se tornaria cada vez mais aguda. O descontentamento dos funcionários teria sido muito grande em abandonar o seguro de saúde como um benefício. Os próprios executivos também se beneficiavam da classificação da classe, de modo que a ideia de que o seguro de saúde deveria ser abandonado não poderia ser levada a sério.
Pergunta: As pessoas foram fisgadas!
Michel Accad: O seguro de saúde é uma droga social gravemente viciante e prejudicial.
Pergunta: O prejuízo, obviamente, não afeta os segurados.
Michel Accad: Precisamente. Os preços crescentes gerados pelo seguro de saúde afetam aqueles que não são cobertos. Nos anos 50 e no início dos anos 60, a ameaça financeira de alguma doença era muito séria para os pobres e para os idosos.
Pergunta: Como a situação foi enfrentada?
Michel Accad: Com a promulgação do Medicare e do Medicaid em 1965. O governo forneceu generosos benefícios de seguro de saúde à classe mais politicamente influente, os idosos, que também é a classe cujas necessidades de atendimento médico são naturalmente as mais altas.
Os termos do seguro Medicare também eram muito generosos para médicos e hospitais, pois, para garantir sua cooperação, o governo decidiu pagar a eles a “taxa usual e costumeira”, o que significa que, por algum tempo, o governo não tinha como controlar custos.
Pergunta: Eu posso ver as coisas saindo de controle...
Michel Accad: Na verdade, uma vez que o Medicare foi introduzido, os preços médicos tornaram-se completamente “desequilibrados”. Em poucos anos, os gastos do Medicare eram quádruplos do que havia sido antecipado.
A demanda por serviços médicos era tão alta que havia uma falta aguda de médicos. As leis de imigração foram ajustadas para permitir um rápido influxo de médicos do exterior. Houve um boom em construção de hospitais. Incríveis instalações e complexos de saúde foram construídos.
Naturalmente, com o aumento vertiginoso dos preços médicos, os prêmios de seguro tiveram que aumentar proporcionalmente. Isso começou a afetar realmente os empregadores.
Pergunta: Eu tenho uma sensação de que essa festa não iria durar para sempre?
Michel Accad: Você está correto, mas controlar os gastos fora de controle não seria uma tarefa fácil.
A partir dos anos 1970, o conceito de “serviço administrado” foi introduzido nos círculos acadêmicos para fornecer ao governo e à indústria de seguros alguns modelos com os quais eles poderiam começar a controlar as coisas.
A partir de então, e até hoje, os parafusos têm sido cada vez mais apertados na comunidade de saúde: controles de preços, demandas burocráticas, imposições tecnológicas e esquemas de pagamento por desempenho.
Em resposta, os médicos e hospitais tomaram medidas para minimizar o impacto financeiro, fundindo-se em grupos cada vez maiores, aumentando o volume de pacientes atendidos, reduzindo a duração da internação, etc.
Pergunta: Essas medidas de controlar os custos tem sido bem-sucedidas?
Michel Accad: Você tentou comprar serviços médicos recentemente?
Os esforços em controlar os custos têm sido largamente ineficazes. Por outro lado, introduziram todos os tipos de distorções no sistema de saúde, porque os parafusos não são aplicados uniformemente, mas de acordo com considerações políticas e burocráticas.
Quaisquer que sejam as diferenças de opinião que as pessoas possam ter sobre o sistema de saúde hoje, existe um amplo consenso de que a qualidade da experiência médica para médicos, profissionais de saúde e pacientes é fraca e está piorando.
Pergunta: Onde estamos agora?
Michel Accad: A última fase deste drama foi tentar expandir o seguro de saúde para torná-lo disponível para todos. Juntamente com esse esforço, estão as tentativas contínuas de criar um “sistema melhor”. Organizações de atendimento responsável são a nova esperança, juntamente com outros esquemas em que o risco financeiro é transferido para aqueles que prestam o atendimento.
Importante, uma "revolução cultural" está ocorrendo, ou pelo menos se tentou. Essa revolução cultural promove uma nova doutrina de “menos é mais”, uma visão geralmente pessimista sobre a utilização dos serviços de saúde, que contrasta com o humor otimista e talvez arrogante exibido durante os primeiros 100 anos do sistema de saúde. Além disso, uma nova ética médica é avançada que visa substituir a díade médico-paciente por uma tríade que inclui a coletividade.
Pergunta: Quais são suas previsões?
Michel Accad: Deixo para outros prever o futuro. Mas se você ficar atento para a próxima prestação, teremos uma recapitulação e uma análise das principais forças que moldaram nosso sistema de saúde até o momento.
Notas:
(1) Muitos dos líderes do CCMC e de suas organizações de apoio se envolveram desde o início no desenvolvimento das organizações Blue Cross e Blue Shield. Exemplos incluem Ray Lyman Wilbur, presidente do CCMC e C. Rufus Rorem, um dos principais autores do relatório do CCMC. Wilbur foi presidente do Blue Shield da Califórnia e pressionou o AMA para remover qualquer oposição ao desenvolvimento de um sistema de saúde organizado e pré-pago. Rorem desempenhou um papel de liderança muito importante na Blue Cross e na Blue Shield em todo o país e também foi líder na American Hospital Association (AHA), um co-patrocinador do CCMC.
(2) Em troca do benefício de isenção de impostos, os Blues precisavam estabelecer apólices de acordo com as “classificações da comunidade”, restrições importantes que mais tarde forçariam os Blues a abandonar seu modelo de pré-pagamento. A primeira dessas leis estaduais foi promulgada em Nova York com a ajuda de Louis H. Pink, então superintendente de seguros. Pink era um reformador social comprometido, cujo nome agora é associado a um notório projeto habitacional no Brooklyn que ele ajudou a estabelecer.
(3) Teríamos que esperar até os anos 1970 para que um primeiro estudo fosse conduzido para abordar essa questão, o experimento de seguro de saúde da RAND. Suas conclusões foram muito hesitantes, sugerindo que, se o risco moral desempenhava um papel na utilização dos serviços de saúde, seu papel era modesto.
Até hoje, muitos economistas tradicionais descartam a noção de que o risco moral é um fator importante, mas estudos recentes, em particular os trabalhos da economista do MIT, Amy Finkelstein, estão finalmente fazendo um caso empírico muito mais forte para destacar a importância do risco moral.
Referências:
- Cunnigham, Robert III, and Robert Cunnigham Jr. Blues: A History of the Blue Cross and Blue Shield System. DeKalb, IL:Northern Illinois University Press. 1997
- Davis, Michael M. and C. Rufus Rorem. The Crisis in Hospital Finance and Other Studies in Hospital Economics. Chicago: University of Chicago Press, 1932.
- Finkelstein, Amy. Moral Hazard in Health Insurance. New York:Columbia University Press. 2014
- Thomasson, Melissa. Health Insurance in the United States. Online article.
[Nota do tradutor: essa é a segunda e a última parte da entrevista que o cardiologista Michel Accad, seguidor da Escola Austríaca de Economia, fornecida em seu site Alert and Oriented. O texto original pode ser conferido aqui. Caso não tenha lido a primeira parte ainda, por favor confira antes aqui. Em caso de quaisquer falhas na tradução, favor entrar em contato pela página oficial no Facebook.]