Mike Holly
"Aqueles que não conseguem lembrar o passado estão condenados a repeti-lo", declarou o filósofo George Santayana.
A crise dos custos de saúde dos EUA não havia começado até 1965. O governo aumentou a demanda com a aprovação do Medicare e do Medicaid, restringindo a oferta de médicos e hospitais. Os preços dos serviços médicos aumentaram o dobro da inflação de preços (Figura 1). Agora, os EUA estão repetindo os mesmos erros com a inauguração do Obamacare (também conhecido como "Medicare e Medicaid para a classe média").
Figura 1: Uma comparação indexada da inflação de preços dos serviços médicos, comparado ao índice de preços ao consumidor nos EUA, de 1935 a 2009. (Fonte: US Census 2013)
O economista ganhador do Prêmio Nobel, Milton Friedman, escreveu que a inflação dos serviços de saúde desde 1965 foi causada pela crescente demanda por assistência médica, juntamente com sua oferta restrita (Friedman, 1992). Robert Alford explicou a visão da minoria: "Os reformadores do mercado desejam preservar o controle individual do médico sobre sua prática, sobre o hospital e sobre seus honorários, e eles simplesmente desejam abrir as faculdades de medicina para atender à demanda por médicos, para dar aos pacientes mais escolha entre os médicos, clínicas e hospitais, e para fazer essa escolha real com relação à subsídios estatais para pagamento de contas dos serviços " (Alford, 1975).
A maioria dos legisladores apoia a monopolização (por exemplo, tipicamente os republicanos) ou a estatização (por exemplo, tipicamente os democratas). Ambos afirmaram que "a oferta de médicos pode criar sua própria demanda", o que significa aumentar a oferta de médicos e hospitais apenas para motivá-los a convencer os consumidores "ignorantes" a pedir por serviços mais desnecessários e caros. Durante a década de 1970, Frank Sloan, economista da área de saúde da Universidade de Vanderbilt, explicou o sucesso do mais influente economista de saúde pró-regulação, Uwe Reinhardt: "Suas teorias são altamente consideradas porque ele é tão claramente compreendido. Infelizmente, as evidências para eles não são boas; também não são ruins, simplesmente não estão lá. E seria uma vergonha ver a política federal estabelecida em bases tão pobres e não científicas. "
Desde o início dos anos 1900, certos interesses de médicos têm pressionado políticos para reduzir a concorrência. Na década de 1980, os EUA restringiram a oferta de médicos, hospitais, seguros e produtos farmacêuticos, ao mesmo tempo em que subsidiavam a demanda. Desde então, os EUA têm tentado controlar os altos custos movendo-se em direção a algo talvez melhor descrito pelo Comitê Orçamentário da Câmara: “Em muitas áreas da economia - especialmente energia, habitação, finanças e saúde - a livre iniciativa deu lugar a ao controle do governo em “parceria” com algumas empresas grandes ou politicamente bem conectadas ” (Ryan 2012). Veja a seguir as principais leis e outras políticas implementadas pelos governos federal e estaduais que interferiram no mercado de assistência médica (HHS 2013):
- Em 1910, o oligopólio médico foi iniciado durante a administração republicana de William Taft, depois que a American Medical Association convocou os estados para fortalecer a regulamentação do licenciamento médico, assim permitindo que seus escritórios estaduais da AMA supervisionassem o fechamento ou fusão de quase metade das faculdades de medicina, assim como também a redução do tamanho das turmas. Os estados têm subsidiado a educação do número de médicos recomendados pela AMA.
- Em 1925, os monopólios de medicamentos controlados começaram depois que o governo federal, liderado pelo presidente republicano Calvin Coolidge, começou a permitir o patenteamento de drogas. (Os monopólios de drogas também foram promovidos por subsídios governamentais de pesquisa e desenvolvimento direcionados a empresas farmacêuticas favorecidas.)
- Em 1945, o monopólio por comprador (1) começou depois que o McCarran-Ferguson Act, liderado pela Administração Roosevelt, isentou a empresa de seguro médico da maioria dos regulamentos federais, incluindo leis antitruste. (Os estados também contribuíram mais recentemente para a monopolização ao exigir planos de saúde para atender aos padrões de cobertura.)
- Em 1946, a monopolização dos provedores institucionais foi iniciada após os hospitais favorecidos receberem subsídios federais (doações e empréstimos correspondentes), fornecidos de acordo com a Lei de Pesquisa e Construção Hospitalar, aprovada durante o governo Truman. (Os estados também estão isentando hospitais sem fins lucrativos das leis antitruste.)
- Em 1951, os empregadores começaram a se tornar os principais compradores de seguros terceirizados durante o governo Truman, depois que o Internal Revenue Service [nota do tradutor: a Receita Federal americana] declarou que as apólices eram deduzíveis no imposto de renda.
- Em 1965, a estatização foi iniciada com o monopólio governamental (como comprador, onde ele teria um privilégio como consumidor de planos de saúde) após a imposição do Medicare e do Medicaid pelo governo Johnson, que fornecia seguro de saúde para idosos e pobres, respectivamente.
- Em 1972, a monopolização dos provedores institucionais foi fortalecida depois que o governo Nixon começou a restringir a oferta de hospitais, exigindo certificado federal de necessidade para a construção de instalações médicas.
- Em 1974, a monopolização do comprador foi reforçada durante o governo Nixon após a Employee Retirement Income Security Act ter isentado os planos de saúde oferecidos por grandes empregadores (por exemplo, HMOs, abreviação para Health maintenance organization) de regulamentos estaduais e processos judiciais (por exemplo, trazidos por pessoas com coberturas negadas).
- Em 1984, os monopólios de medicamentos controlados foram reforçados durante o governo Reagan, depois que o Drug Price Competition and Patent Term Restoration Act permitiu a extensão de patentes para além de 20 anos. (O governo também permitiu que empresas farmacêuticas subornassem os médicos para receitar medicamentos mais caros.)
- Em 2003, os monopólios de medicamentos controlados foram reforçados durante o governo Bush, depois que o Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act forneceu subsídios aos idosos por causa de medicamentos.
- Em 2014, a estatização será fortalecida após o Patient Protection and Affordable Care Act of 2010 (“Obamacare”) fornecer mandatos, subsídios e trocas de seguro e a expansão do Medicaid.
A história da inflação dos custos médicos e da interferência do governo nos mercados de saúde parece apoiar a hipótese de que os preços eram fixados pelas leis de oferta e demanda antes de 1980 e talvez 1990. Até mesmo o grau de monopolização e estatização promovido pelos políticos antes de 1965 não era suficiente em causar inflação significativa nos custos e aumentar os gastos (Figura 2) até que as demandas criadas pelo Medicare e pelo Medicaid superassem a oferta restrita de médicos e hospitais.
Figura 2: Gastos com assistência médica nos EUA por setor de 1960 a 2005 (Fonte: US Census, 2013)
Os gastos com remédios controlados não se aceleraram até que os monopólios farmacêuticos fossem reforçados em 1984. Os gastos aumentaram ainda menos para os custos administrativos e líquidos do seguro de saúde privado e do asilo, e não muito para odontologia, estruturas, equipamentos, saúde pública, outros cuidados pessoais e profissionais, serviços médicos em casa, investigação, medicamentos não sujeitos a receita médica e equipamentos médicos duradouros.
Desde a década de 1980, o governo usou seu poder de monopólio de compradores, através de seus programas Medicare e Medicaid, para efetivamente estabelecer controles de preço e qualidade (por exemplo, pagamentos a menor (2)) em médicos e hospitais (Stagg-Elliot 2012). Com o mesmo objetivo, os governos federal e estadual promoveram a concentração de seguros privados em monopólios de compradores (por exemplo, HMOs). O governo também encorajou clínicas e hospitais a reagir fundindo-se em monopólios concentrados de provedores (continuando a limitar a oferta de médicos e hospitais).
Essas parcerias público-privadas [nota do tradutor: quem é brasileiro já sabe a maravilha que é], chamadas de "competição gerenciada", assemelham-se ao fascismo planejado centralmente (Richman, 2013). O governo define preços, o que previsivelmente levou à redução da qualidade, ao racionamento e a outros jogos perversos. Além disso, a burocracia trouxe cuidados padronizados, custos administrativos mais altos e altos salários dos executivos. Embora os custos continuem a subir ao mesmo dobro da taxa de inflação, é questionável até que ponto os preços são agora estabelecidos pelas leis de oferta e demanda.
Espera-se que Obamacare amplie a cobertura em cerca de 22 milhões de pessoas com subsídios e outros 17 milhões através do Medicaid. Independentemente de como os atuais problemas com mandatos se manifestam, a demanda provavelmente aumentará sem aumentar a oferta proporcionalmente (Fodeman 2011). Pode-se esperar que preços e custos mais altos e / ou qualidade inferior resultem em pedidos de nacionalização (por exemplo, “pagador único”) pelos democratas, enquanto os republicanos contra-atacam com reformas de seguro privado e de responsabilidade civil.
A busca por sistemas econômicos alternativos deve incluir mercados livres através de um reexame mais próximo do mercado de assistência médica antes de 1980 a 1990, para determinar se os preços oferecidos por médicos e hospitais foram determinados pelas leis de oferta e demanda. O economista Henry Hazlitt fornece a seguinte descrição:
"Os preços são fixados através da relação entre oferta e demanda. .... Quando as pessoas querem mais de um artigo, elas oferecem mais por isso. O preço sobe. Isso aumenta os lucros daqueles que fazem o artigo. Como agora é mais lucrativo fazer esse artigo do que outros, as pessoas que já estão no negócio expandem sua produção e mais pessoas são atraídas para o negócio. Esse aumento de oferta reduz o preço. "
(1) Hazlitt: Os preços são fixados através da relação entre oferta e demanda.
Em 1965, o Congresso promulgou os programas Medicare e Medicaid (Figura 3). De 1966 a 1980, o Medicare forneceu seguro de saúde para cerca de 20 milhões de idosos.
Em 1980, o Medicaid cobria cerca de 12 milhões de pessoas pobres. (EUA 1985) M. Stanton Evans alegou que despejando "a demanda em nosso sistema médico, esses programas governamentais ofereceriam todos os fatores de oferta" (Evans, 1977).
Figura 3: Gastos com Medicare e Medicaid como parte do total de gastos com assistência médica dos EUA como porcentagem do produto interno bruto. (Fonte: Congressional Budget Office)
Outros fatores que também contribuíram para uma escalada na demanda por serviços médicos e hospitalares antes e depois de 1965 incluíram o crescimento e o envelhecimento da população, aumento da renda pessoal, seguro de saúde privado, avanços da indústria farmacêutica americana e avanços em dispositivos eletrônicos e mecânicos. A demanda não atendida por serviços médicos persistiu em áreas urbanas rurais e pobres, cuidados preventivos, geriatria, visitas domiciliares, gerenciamento de custos, medicina computadorizada, empreendedorismo, suprimentos médicos, meio ambiente, serviços de saúde pública, instituições psiquiátricas, prisões, programas de drogas e serviços militares e estrangeiros.
Os serviços médicos tornaram-se a indústria de crescimento número um. Especialistas do setor de saúde concordam que o principal serviço prestado pelo setor de saúde é prestado ou supervisionado por médicos. Protegidos por leis de licenciamento contra a concorrência de não-médicos, os médicos controlam cerca de 80% de todas as despesas de saúde (Goodman 2013), incluindo 70% dos custos hospitalares (Norman 2013).
Embora algumas reformas propostas para reduzir a demanda excessiva tenham mérito, sua impopularidade serviu apenas como uma desculpa para adiar uma resposta de oferta. Alguns culpam o governo por subsidiar os serviços de saúde e pedem a taxação dos benefícios dos empregados e até a eliminação de programas governamentais. Outros culparam os hábitos de vida pouco saudáveis dos consumidores, mas se mostrou difícil tentar negar-lhes a liberdade de escolher como viver sua vida.
Entre 1965 e 1980, é improvável que médicos e hospitais criassem sua própria demanda, uma vez que estavam ocupados com as demandas adicionais criadas pelo governo. Além disso, os pacientes subsidiados pelo Medicare continuaram preocupados com compradores que gastaram, em média, 20% de sua renda em assistência médica, incluindo a compra de seguros.
Muitos culpam o seguro de terceiros por tornar os consumidores menos responsáveis pelos gastos. Mas os consumidores procuram espalhar o risco comprando cobertura de saúde de terceiros. Além disso, o seguro de terceiros existia muito antes da crise dos custos com saúde (Figura 4). Desde a década de 1930, grupos de hospitais como a Blue Cross e grupos de médicos como a Blue Shield vinham oferecendo programas de seguro de assistência médica aos empregadores, que então os ofereciam aos funcionários por apólices. A Kaiser Permanente, sem fins lucrativos, contratou empresas para atender a todas as necessidades médicas de funcionários por apólices.
Figura 4: Número de pessoas com seguro de saúde fornecido pelo empregador de 1940 a 1960. (Fonte: Sourcebook of Health Insurance Data 1965)
Um mercado competitivo e livre ainda pode existir com o pagamento de terceiros. Os consumidores querem o máximo de benefícios pelas menores apólices de assistência médica e também querem limitar os salários dos funcionários atribuídos à cobertura de saúde. As companhias de seguros e os empregadores segurados querem pagar o menor valor possível a médicos e hospitais. Se a indústria de assistência médica fosse de fato competitiva em todos os níveis de oferta, os fornecedores ofereceriam agressivamente preços competitivos às seguradoras por serviços de alta qualidade. As seguradoras não teriam dificuldade em selecionar políticas de saúde para seus segurados que as incentivassem a obter o melhor serviço possível pelo menor custo.
Os consumidores se protegeriam de provedores antiéticos, levando seus negócios para aqueles que tinham uma boa reputação pelo trabalho de qualidade a preços razoáveis, sem serviços desnecessários. Em um mercado competitivo, os fornecedores são obrigados a obter essa reputação ou saem do mercado.
As curvas de oferta e demanda são inelásticas ao preço, como ilustrado principalmente em parciais verticais (Figura 5). A demanda por atendimento médico é um exemplo clássico de uma necessidade sem substitutos próximos (ou seja, restrições de licenciamento impedem substituições de profissionais não-médicos). A elasticidade-preço da demanda é de apenas 0,31 para o seguro médico (Samuelson, 1992). Isso significa que a quantidade que os consumidores demandam não mudará muito com as mudanças de preço ou o método de financiamento (ou seja, as pessoas pagarão tudo o que puderem). A curva de oferta também é inelástica ao preço e não responde muito aos preços porque os médicos precisam de muitos anos de treinamento.
Desde 1965, a curva de demanda mudou para mais quantidade demandada em cada preço. Por exemplo, o ponto de equilíbrio foi deslocado de E1,1 para E2,1. Como as curvas de oferta e demanda são inelásticas ao preço, os aumentos na demanda são ampliados em aumentos maiores nos preços médicos.
Figura 5: Ilustração gráfica de um aumento de demanda inelástica de um preço menor para um preço mais elevado para cuidados médicos.
(2) Hazlitt: O preço sobe. Isso aumenta os lucros daqueles que fazem o artigo.
Desde 1965, os preços médicos explodiram com honorários médicos (Figura 6). De 1965 a 1993, o preço dos serviços médicos aumentou 699% e os honorários médicos 675%, em comparação com apenas 359% para todos os bens e serviços medidos no Índice de Preços ao Consumidor. Hoje, os preços médicos e as taxas médicas continuam a crescer a cerca de duas vezes a taxa de inflação de preços. Os preços dos hospitais aumentaram quase quatro vezes. Os gastos com saúde nos EUA aumentaram de 6% do Produto Interno Bruto em 1965 para 18% (US$ 3 trilhões) hoje [nota do tradutor: até a data do artigo].
Figura 6: Uma comparação indexada de inflação de preços médicos totais (-) e serviços médicos (- -) de 1950 a 1993 com o ano base de 1950. (Fonte: US Census 2013)
Jay Winsten, da Escola de Saúde Pública de Harvard, escreveu: "A solução reside... em examinar as forças que impulsionam o sistema de prestação de cuidados médicos. Esse exame deve se concentrar nos médicos" (Winsten, 1983). O economista Lawrence Baker relatou que as HMOs não estão alcançando seu objetivo de aumentar a eficiência da prestação de serviços médicos porque os médicos têm muito poder de mercado para o desenvolvimento da competição (Baker, 1994).
Incentivos de controle de custos encorajados pela competição por clientes têm sido limitados no sistema de saúde porque as demandas dos clientes cresceram mais do que a oferta de serviços médicos desde 1965. Mesmo quando os médicos trabalham para instituições de saúde, como hospitais, o número de médicos pode limitar o volume de atendimento prestado e, portanto, até que ponto a competição por pacientes ocorre entre as instituições. Na ausência de competição, não apenas honorários médicos, mas os preços de cada elemento dos cuidados médicos que os médicos controlam inflaram porque havia pouco incentivo para administrar os custos com eficiência. A semana de trabalho altamente remunerada e apressada reduziu os incentivos inovadores de redução de custos e de melhoria da qualidade colocados aos médicos.
A falta de concorrência entre hospitais e outras instituições de saúde também limitou os incentivos de controle de custos impostos aos executivos. A falta de concorrência entre as instituições médicas e os médicos que controlam a maior parte de seus gastos poderia explicar por que os custos hospitalares estão inflando duas vezes mais rápido do que as taxas médicas. Os hospitais estão cheios de desperdícios e ineficiência. Por exemplo, um ponto de hospital [nota do tradutor: sutura, marcar pontos em certos tipos de ferimentos] custa mais de US$ 500 hoje.
A saúde pode ser a única indústria em que os fornecedores culpam a tecnologia por altos custos. Mas pesquisadores da Fundação Robert Wood Johnson relataram que pequenas despesas médicas controladas por médicos, como exames de sangue e radiografias comuns, eram responsáveis pela inflação médica, e não por tecnologias complexas. O artigo afirmava que, se os custos operacionais anuais das tecnologias mais complexas do país - diálise renal, desvio coronário, monitoramento fetal eletrônico e raios-x computadorizados - fossem reduzidos à metade, a economia líquida seria inferior a 1% dos gastos médicos no país. Eles propuseram incentivos salariais para os médicos como motivação para o controle de custos (Robert 1979).
Alguns críticos do mercado contestaram que um mercado livre poderia criar competição, uma vez que eles alegam que um "excedente" de médicos em algumas áreas médicas e áreas geográficas não havia trazido concorrência de preços.
Entretanto, evidências disso são limitadas a médicos de atenção secundária, como cirurgiões. Os médicos de cuidados secundários, que obtêm mais de sua carga de pacientes de referências, não podem competir com base no preço, a menos que os médicos da atenção primária, que encaminham pacientes para eles, estejam sob competição para se preocuparem com os custos. Poucos médicos da atenção primária encaminhariam um paciente a um médico que adotasse medidas agressivas de redução de preços, porque eles seriam vistos como causadores de problemas. Os médicos de cuidados secundários mais bem pagos podem experimentar algum desemprego antes que um superávit competitivo de médicos de atenção primária possa se desenvolver. Estudos geográficos envolvendo cidades com oferta "excedente" são baseados em razões médico-população e não levam em conta o fato de que a demanda pode ser muito maior nas cidades.
O colapso da demanda durante as recessões econômicas forneceu evidências de que os médicos não podem criar sua própria demanda. A AMA teve que responder aos baixos rendimentos médicos causados pela Grande Depressão, cortando as admissões nas faculdades de medicina (e não criando sua própria demanda). Durante outra queda temporária na demanda causada pela severa recessão no início dos anos 80, o Wall Street Journal reportou: "boas notícias, porém para os defensores do livre mercado, que observam que em algumas cidades as guerras de preços reduziram os custos médicos ... também estão alarmados com o crescente número de médicos ... temem que eles não consigam competir com outros médicos "(Editor, julho de 1983).
(3) Hazlitt: As pessoas que já estão no negócio expandem sua produção.
O aumento da demanda permitiu que os médicos expandissem suas práticas para atender mais pacientes. Como os médicos realmente trabalhavam algumas horas a menos por semana, o aumento do número de pacientes recebia muito menos atenção e qualidade.
Em 1972, o Journal of American Medical Association relatou que, "A carga média de pacientes e o volume médio de unidades de atendimento para o médico médio aumentou drasticamente nos últimos cinco a seis anos. Medicare, Medicaid e o aumento da cobertura do seguro médico e hospitalar produziram um aumento vertiginoso na demanda efetiva por serviços médicos... a demanda poderia ser atendida apenas pelo número existente de médicos que fornecem mais unidades de atendimento ao paciente. " Eles alegaram que a falta de médicos aumentou a possibilidade do tipo de colapso na relação médico-paciente que pode levar a uma ação judicial (Ribicoff, 1973).
Profissionais com excesso de trabalho prestam cuidados médicos apressados, de baixa qualidade, hospitais e instalações médicas perigosamente insuficientes, filas de espera e turnos de 36 horas espremidos em 120 horas de trabalho por muitos residentes em hospitais. Muitos médicos admitiram livremente estarem muito ocupados com tratamentos de pacientes, para se manterem a par de novas técnicas e ideias de pesquisa. Tem sido sugerido que a longa e apressada semana de trabalho dos médicos contribuiu para as altas incidências de fadiga, depressão, alcoolismo, dependência de drogas e suicídio entre os médicos (Harris 2011). A falta de competição não conseguiu expulsar os estimados 5% dos médicos considerados inadequados para praticar medicina. Recentemente, Lucian Leape, da Universidade de Harvard, estimou que há aproximadamente 120.000 mortes acidentais e 1.000.000 de feridos em hospitais americanos a cada ano.
A falta de tempo do médico para se comunicar tornou os tratamentos efetivamente despersonalizados. O Wall Street Journal relatou: "Muitos médicos admitem que o tom cada vez mais impessoal dos cuidados médicos torna mais fácil a reivindicação por negligência" (Editor, setembro de 1983). Em 1994, um estudo publicado no Journal of American Medical Association descobriu que os médicos poderiam reduzir as chances de serem processados por negligência, ao não agirem apressadamente ou ser impessoal com os pacientes.
A revolta do consumidor com a deterioração da qualidade foi apelidada de "crise da negligência". Enquanto o total de dólares gastos em assistência médica nos Estados Unidos aumentou cerca de 100% de 1966 a 1972, o seguro contra más práticas aumentou 400% para todos os médicos e 425% para os cirurgiões (Figura 7). Taxas mais altas foram uma resposta ao aumento das perdas das seguradoras. Por exemplo, as perdas de indenização da Aetna por atos de negligência médica e hospitalar nos Estados Unidos passaram de US$ 300 mil para US$ 9,5 milhões por ano entre 1965 e 1968, respectivamente.
Figura 7: Seguro contra erros médicos para médicos e cirurgiões de 1960 a 1972. (Fonte: U.S. Department of Health, Education and Welfare, Medical Malpractice Report)
Os advogados Sylvia Law e Steven Polan alegaram: "Os médicos são os principais responsáveis ... Um consultor da American Hospital Association relatou em 1976 que as alegações de controle de pessoal hospitalar, como queimaduras, erro de medicação e erro de transfusão de sangue, permaneceram relativamente estáveis, mas as reivindicações controláveis por médicos estavam aumentando rapidamente ". Eles acrescentam: "Na enorme quantidade de pesquisa e literatura gerada pela crise da malversação, não há um fragmento de evidências concretas sugerindo que as lesões de requerentes bem-sucedidos resultaram de outra coisa senão de negligência médica evitável" (Law 1978).
Para se protegerem contra processos por imperícia, os médicos alegaram que estavam praticando "medicina defensiva", ordenando desesperadamente mais e dispendiosos testes e procedimentos para pacientes executados por outro pessoal paramédico. As pesquisas mostraram que a maioria também se protegerá se recusando a testemunhar contra outros médicos em ações judiciais.
Aqueles que reivindicaram as leis da oferta e da procura não se aplicam aos cuidados de saúde, notaram que, à medida que os médicos são adicionados, os preços não diminuem. Eles às vezes deixam de considerar que os médicos podem expandir seus serviços gastando mais tempo com cada paciente e restaurando a qualidade, em vez de competir pelos clientes com base no preço. Um problema é que o índice de preços ao consumidor usado pelos economistas para medir a taxa de inflação não pode medir a qualidade.
Depois de 1965, os preços (para qualidade comparável) provavelmente subiram mais rápido do que o medido pelos economistas. Depois de 1972, um aumento no número anual de médicos recém-licenciados significava que mais demanda era atendida e a atenção aos pacientes provavelmente estava sendo restaurada. Durante os anos 80, a crise de negligência começou a se estabilizar. Ainda assim, os EUA têm “menor expectativa de vida, em 78,2 anos” entre os países desenvolvidos (Sauter, 2012).
(4) Hazlitt: "Mais pessoas são atraídas para os negócios. Isso aumenta a oferta e reduz o preço"
Como as leis de oferta e demanda preveem, o número de candidatos a escolas de medicina tem consistentemente respondido ao aumento da demanda por serviços médicos e honorários (Figura 8). Nos sete anos de 1967 a 1974, o número de candidatos a escolas de medicina para um determinado ano aumentou em 127%, comparado a apenas 35% nos sete anos de 1960 a 1967 (AAMC, 2013). Hoje, os candidatos a faculdades de medicina estão no auge de mais de 48 000, com aumentos nas taxas médicas permanecendo o dobro da taxa de inflação.
Figura 8: Comparação de candidatos a médicos e taxas médicas de 1932 a 1993. (Fontes: US Census 2013 e Association of American Medical Colleges 2013)
Mas os EUA não permitiram que a oferta de médicos respondesse para atender à demanda do consumidor. De 1965 a 1972, o número de médicos norte-americanos recém-licenciados a cada ano nas escolas de medicina nos Estados Unidos e no Canadá aumentou de 7455 para 7815 ou em apenas 360 médicos!
De 1972 a 1980, essa quantia gradualmente dobrou, mas as escolas de medicina tornaram-se ainda mais restritivas, pois rejeitavam anualmente cerca de 20.000 candidatos qualificados que tentavam suprir a demanda reprimida (Figura 9). Hoje, as escolas de medicina estão rejeitando 28.000 candidatos.
Figura 9: Número de Candidatos e Candidatos com Sucesso de 1932 a 1994. (Fonte: Association of American Medical Colleges 2013)
A duplicação do número de licenças significou um aumento anual de apenas 3,5% dos 418 mil médicos em 1980. Como grande parte do aumento das aceitações de faculdades de medicina desde 1965 foi necessário apenas para acompanhar o aumento do nível de demanda, apenas uma fração desse aumento do número de matrículas foi destinada a preencher a escassez de médicos criados pela crise de 1965.
Se apenas 10% da entrada anual de médicos preenchesse esse retrospecto, uma duplicação adicional na entrada atingiria a concorrência onze vezes mais rápida.
Em 1980, o U.S. Secretary of Health, Education and Welfare [ou Secretaria de Saúde, Educação e Bem-estar dos Estados Unidos] disse que não havia uma análise clara mostrando se os custos do sistema de saúde seriam reduzidos se o país obtivesse um "superávit" de médicos porque "nunca vivemos em uma situação de excesso de oferta, então não tem um modelo que nos dê uma resposta ".
Escolas de medicina têm rejeitado os candidatos que poderiam ter aumentado a qualidade existente dos médicos. O candidato rejeitado médio de 1975 tinha maiores pontuações nos testes de admissão em faculdades de medicina do que a média de candidatos aceitos em 1955 (no mesmo teste que foi substituído na década de 1970).
No início dos anos 80, o manual do Association of American Medical Colleges [ou Associação Americana de Faculdades de Medicina] afirmava que "o número de candidatos qualificados dos Estados Unidos é o dobro do número de vagas disponíveis". A admissão continua tão competitiva hoje que apenas os melhores alunos se aborrecem em se candidatar à essas vagas limitadas e a maioria é rejeitada em um processo de seleção que envolve um favoritismo significativo (Wellington, 1974). Enquanto isso, os EUA concederam licenças médicas aos 25% de todos os médicos que atuam nos Estados Unidos que foram educados no exterior, geralmente em escolas inferiores.
Os estados permitem que a AMA controle o total de matrículas em faculdades de medicina, permitindo-lhes determinar o número de faculdades de medicina, o custo da educação médica e a quantidade de subsídios. Os subsídios necessários para a educação médica têm sido usados como desculpa para rejeitar candidatos qualificados. Mas o alto custo da educação médica foi grosseiramente inflacionado por mais do que o dobro da proporção entre o corpo docente e os estudantes, e os salários dos professores que superam os salários de outros professores (necessários apenas pela necessidade de atrair médicos de um mercado médico excessivamente lucrativo). (Roth 2011). Além disso, os subsídios totais da escola médica são insignificantes em comparação com o dinheiro perdido por um mercado não competitivo.
Milton Friedman escreveu que os médicos impedem a concorrência na área da saúde limitando o número de participantes na profissão. (Friedman, 1962). Outro economista ganhador do Prêmio Nobel, Paul Samuelson, do MIT escreveu: "Como a demanda por atendimento médico é inelástica ao preço, restringir o número de estudantes de medicina aumenta o preço dos serviços médicos e aumenta a renda dos médicos" (Figura 10). (Samuelson 1992).
Figura 10: Ilustração gráfica de Paul Samuelson mostrando como a limitação de serviços médicos provoca maiores preços. (Fonte: Samuelson 1992)
Os oponentes do mercado não só alegaram que há muitos médicos, mas também muitos leitos hospitalares. Em 1972, o governo federal começou a restringir a oferta de hospitais com certificado de necessidade (seguido pela revogação do Hospital Survey and Construction Act em 1974). Bob Lynn, membro da Câmara dos Deputados do Alasca, argumentou que a verdadeira motivação era "os grandes hospitais estão ... tentando ganhar dinheiro eliminando a concorrência" sob o pretexto de usar os lucros do monopólio para fornecer melhores cuidados aos pacientes. De 1965 a 1989, o número de leitos hospitalares e leitos ocupados (por população) declinou em 44 e 15%, respectivamente (Friedman, 1992).
Hoje, os EUA e o Canadá têm menos de 25 médicos e 30 leitos hospitalares (por 10.000 habitantes), em comparação com mais de 35 e 50, respectivamente, na maioria dos países da Europa Ocidental continental.
Mark Pearson, chefe da Divisão de Política de Saúde da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), discutiu possíveis razões pelas quais os EUA gastam mais de duas vezes e meia por pessoa, em relação à maioria das nações desenvolvidas do mundo, incluindo países europeus relativamente ricos: “Os EUA têm menos médicos e menos consultas médicas em relação à sua população. Os EUA também têm menos leitos hospitalares para seu tamanho populacional e estadias médias mais curtas no hospital em relação a outros países. De fato, o menor número de médicos poderia ajudar a explicar por que eles custam mais; há menos concorrência para os pacientes ”. Ele acrescenta que as universidades de outros países ainda são capazes de atrair os melhores alunos para a medicina (Kane, 2012).
Soluções
O mercado de saúde dos EUA parece se comportar de acordo com as leis de oferta e demanda (pelo menos até a década de 1980). Assumindo que o subsídio governamental de idosos e pobres sirva ao bem público, a causa da “crise de custos de saúde dos EUA” parece ser que o governo não permitiu o fornecimento de médicos e hospitais para responder às crescentes exigências dos consumidores. Políticos de ambos os principais partidos políticos criaram uma profecia autorrealizável, assumindo que os mercados não poderiam funcionar na área da saúde.
A solução óbvia é aumentar a oferta de médicos e hospitais para atender à demanda. Infelizmente, se as faculdades de medicina dobrarem o tamanho de suas turmas no ano que vem, ainda assim poderá levar mais de 20 anos para alcançar o número de médicos em relação à população encontrada na Europa Ocidental continental. A competição poderia ser alcançada mais rapidamente, relaxando os requisitos de licenciamento colocados em paramédicos (por exemplo, enfermeiros), e possivelmente também médicos com formação estrangeira, para competir com os médicos dos EUA na medida em que são qualificados.
Se o Obamacare ainda for necessário, as demandas adicionais criadas pelo subsídio à ainda mais consumidores exigirão ainda mais oferta. Independentemente disso, todas as principais políticas de saúde implementadas pelo governo dos EUA após 1965 provavelmente precisarão ser revogadas e o “campo de jogo” nivelado para que os novos entrantes possam competir com os fornecedores anteriormente subsidiados e agora entrincheirados.
Os gráficos de oferta e demanda podem ilustrar a mudança de oferta necessária para equilibrar a mudança da demanda desde 1965 (Figura 11). Uma vez que a demanda do consumidor por qualidade tenha sido satisfeita, a mudança na oferta resultará em mais quantidade de atendimento médico fornecido, maior acesso a assistência médica, preços mais baixos, maior eficiência e crescimento real. Pela definição de demanda inelástica de preço, o gasto médico total deve diminuir (por exemplo, da área de gastos I para o II).
Figura 11. Ilustração gráfica de um aumento na oferta de médicos e seu resultado em menores custos no sistema de saúde.
Durante os últimos 48 anos, os EUA pagaram um alto preço por negar a entrada de possíveis concorrentes no mercado de assistência à saúde. O país provavelmente desperdiçou o equivalente a quase dois trilhões de dólares por ano (em dólares de 2012). Os custos estão levando à falência o país como principal contribuinte para a dívida nacional de US$ 16 trilhões (através de gastos com Medicare, Medicaid e Seguridade Social). A saúde também é a barreira número um para a competitividade global dos Estados Unidos (de acordo com Edward Deming), e o maior contribuinte para o estresse financeiro e as falências pessoais.
Leitura adicional:
- AAMC (Association of American Medical Colleges). 2013. Medical School Admission Requirements Handbook.
- Alford, Robert. 1975. "Health Care Politics: Ideological and Interest Group Barriers to Reform." University of Chicago Press. xiv+294.
- Baker, Lawrence. 1994. "Does Competition from HMOS Affect Fee-For-Service Physicians?" National Bureau of Economic Research working paper.
Editor. July 19, 1983. The Wall Street Journal. Editor. September 21, 1983. Wall Street Journal.
- Evans, Stanton. 1977. Human Events.
- Friedman, Milton. 1962. Capitalism and Freedom. University of Chicago Press. 208 pages.
- Friedman, Milton. 1992. Input and Output in Medical Care. Hoover Press. 16 pages.
- Fodeman, Jason. April 7, 2011. "The New Health Law: Bad for Doctors, Awful for Patients." Galen Institute.
- Gerber, Alex. 1971. The Gerber Report. David McKay. New York. 242 pages.
- Goodman, Louis and Norbeck, Timothy. April 3, 2013. "Who's To Blame For Our Rising Healthcare Costs?" Forbes.
- Harris, Gardiner. April 1, 2011. "More Physicians Say No to Endless Workdays." The New York Times.
- Hazlitt, Henry. 2013. Economics in One Lesson.
"How the Price System Works." Section 2 HHS.gov. U.S. Department of Health & Human Services. 2013.
- Kane, Jason. October 22, 2012. "Health Costs: How the U.S. Compares With Other Countries." PBS News Hour. Law, Sylvia and Polan, Steven. 1978. Pain and Profit: The Politics of Malpractice. Harper & Row. 305 pages.
- Norman, Ted. 2013. "Communities: Plan Design & Financing Strategies. Health Care Spending Starts With Doctor's Pen. theihcc.com.
- Ribicoff, Abraham and Danaceau, Paul. 1973. The American Medical Machine. Harrow Books. 212 pages.
- Richman, Sheldon. 2013. The Concise Encyclopedia of Economics. Robert Wood Johnson Foundation. December 27, 1979. The Wall Street Journal.
- Roth, Nicholas. 2011. "The Costs and Returns to Medical Education." UC Berkeley.
- Ryan, Paul. March 2012. "The Path to Prosperity." House Budget Committee.
- Samuelson, Paul. 1992. Economics. McGraw-Hill Companies. 16th edition. 824 pages.
Sauter, M. and Stockdale, C. April 1, 2012. "Countries that spend the most on health care." 24/7 Wall St.
- Stagg-Elliot, Victoria. April 30, 2012. Prices for doctor services lag behind inflation. Economists cite downward pressure on pay rates from Medicare and commercial payers. American Medical News.
- U.S. Census Bureau. 2013. U.S. 1985. Statistical Abstract of the United States.
- Wellington, John. 1974. "Ethics of Health Care: Papers of the Conference on Health Care and Changing." Institute of Medicine.
- Winsten, Jay. May 5, 1983. "Bailing Out Medicine." The New York Times.
Notas:
(1). Em Economia, um monopsônio ocorre quando há um só comprador para vários vendedores. Ou seja: há um monopólio do comprador.
(2) Pagamentos feitos em quantidade menor do que o necessário ou esperado.
Artigo original publicado no dia 17/12/2013 no Mises Institute, podendo ser conferido aqui.
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